A Análise de Causa Raiz é o processo de investigar um problema até encontrar a sua origem fundamental. Tratar a causa raiz impede que a Não Conformidade volte a acontecer (ABNT NBR ISO 9001:2015, 10.2.1 b). As duas metodologias mais exigidas por auditores são os 5 Porquês (para problemas diretos) e o Diagrama de Ishikawa / 6M (para problemas complexos de múltiplas variáveis).
Sintoma vs. Causa Raiz: O maior erro nas auditorias
Durante as auditorias da ISO 9001, um dos motivos mais frequentes para o levantamento de advertências é a confusão entre sintoma (o efeito visível) e a causa raiz (o motivo original).
A máquina parou porque uma engrenagem quebrou (sintoma). A empresa troca a engrenagem (correção imediata — ABNT NBR ISO 9000:2015, 3.12.3) e encerra a RNC. Três semanas depois, a engrenagem volta a quebrar. Porquê? Porque a causa raiz (falta de lubrificação preventiva na máquina) nunca foi investigada.
A Técnica dos 5 Porquês
Criada na Toyota (Ohno, O Sistema Toyota de Produção), esta é a ferramenta de análise mais simples e rápida. Consiste em perguntar "Porquê?" iterativamente até que a causa comportamental ou sistémica seja exposta.
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Por que a engrenagem quebrou?
Porque houve um atrito excessivo no eixo.
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Por que houve atrito excessivo?
Porque não havia óleo lubrificante suficiente.
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Por que não havia óleo?
Porque a bomba de lubrificação falhou.
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Por que a bomba falhou?
Porque o filtro da bomba estava entupido com resíduos metálicos.
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Por que o filtro estava entupido? (CAUSA RAIZ)
Porque a limpeza do filtro não faz parte do plano de manutenção preventiva mensal do setor.
Plano de Ação: Incluir a limpeza do filtro no checklist de manutenção preventiva (ManutControl) e realizar formação com a equipa mecânica.
O Diagrama de Ishikawa (Espinha de Peixe / 6M)
Enquanto os 5 Porquês funcionam perfeitamente para problemas lineares, os defeitos de fabrico e qualidade frequentemente possuem múltiplas causas a atuar em simultâneo. É aqui que brilha o Diagrama de Ishikawa (Ishikawa, Guide to Quality Control).
Esta ferramenta divide as potenciais causas de um problema em 6 categorias (os 6 "M"s da Indústria):
1. Máquina
A falha foi causada por falta de manutenção, calibração incorreta ou desgaste do equipamento?
2. Material
A matéria-prima estava fora de especificação? Houve troca de fornecedor ou lote comprometido?
3. Mão de Obra
O operador teve formação adequada? Houve distração, cansaço excessivo ou falta de habilidade técnica?
4. Método
O procedimento operacional (POP) está atualizado e é claro? O método atual propicia a falha?
5. Medida
Os instrumentos de medição (paquímetros, balanças) estavam aferidos? O método de inspeção é falho?
6. Meio Ambiente
Fatores externos como poeira, temperatura excessiva, umidade ou iluminação fraca causaram o defeito?
Como o QualitControl simplifica a Análise de Causa Raiz
Implementar estas ferramentas no papel ou em Excel costuma resultar em diagramas mal desenhados e formulários perdidos antes da auditoria. O QualitControl integra estas metodologias nativamente no fluxo das RNCs:
- Fórmulários interativos: Escolha entre 5 Porquês ou Ishikawa com um clique. O sistema guia-o no preenchimento.
- Ligação direta ao Plano de Ação: Uma vez identificada a causa raiz (seja num M do Ishikawa ou no 5º Porquê), o sistema convida-o imediatamente a abrir uma ação corretiva 5W2H para bloquear essa causa.
- Laudos Auditáveis: Quando o auditor da ISO 9001 pede para ver a tratativa, o QualitControl gera um PDF perfeito contendo a descrição da RNC, o diagrama de Ishikawa detalhado, e o plano de ação executado.
Fontes e referências
- ABNT NBR ISO 9001:2015 — Sistemas de gestão da qualidade: Requisitos. Cláusula 10.2 (não conformidade e ação corretiva), em especial 10.2.1 b (avaliar a necessidade de ação para eliminar a causa).
- ISO 9001:2026 — edição vigente, que substitui a ISO 9001:2015 e mantém a estrutura harmonizada de cláusulas; organizações certificadas pela 2015 têm três anos para migrar. Página oficial da ISO. Os números de cláusula citados neste artigo seguem a ABNT NBR ISO 9001:2015.
- ABNT NBR ISO 9000:2015 — Fundamentos e vocabulário. Termos 3.12.2 (ação corretiva) e 3.12.3 (correção).
- Ishikawa, Kaoru. Guide to Quality Control. Tóquio: Asian Productivity Organization (diagrama de causa e efeito).
- Ohno, Taiichi. O Sistema Toyota de Produção: além da produção em larga escala. Porto Alegre: Bookman, 1997 (original japonês de 1978) — método dos 5 Porquês.
- IATF 16949:2016 — cláusulas 8.3.5.2 (saídas do projeto do processo de manufatura, incluindo PFMEA) e 10.2.3 (resolução de problemas). Site oficial: International Automotive Task Force.
- QualitControl: funcionalidades do sistema (5 Porquês, Ishikawa, plano de ação e laudo PDF).